细说柴胡温胆汤的临床运用！汉古经方
吕文亮教授所用柴胡温胆汤方师承梅国强教授，处方:柴胡10g、黄芩10g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓30～50g、竹茹10g、枳实10g，呕恶者加生姜。为温胆汤合小柴胡汤，考虑湿热为患去人参、甘草、大枣之甘壅，重用茯苓以增健脾利湿之力。辨证既可见温胆汤痰热内扰，胆胃不和之症，也可见小柴胡汤少阳邪热，枢机不利诸症，复合方证故采用温胆小柴胡二方之合方，即柴胡温胆汤。
痤疮案
某，男，24岁，初诊:两侧颈项频发痘疤8年。8年来无明显诱因两侧颈项痤疮，初深红后转暗红，白色分泌物多。偶有胃脘不适，干呕，食欲可，二便常。舌质暗红，苔白厚，脉弦。该患者辨证为痰湿郁阻，少阳枢机不利，故颈侧生疮，胃脘不适作呕。方用柴胡温胆汤，处方:柴胡10g、黄芩20g、郁金10g、法夏10g、陈皮10g、枳实10g、生姜10g、夏枯草20g、茵陈20g、苏子10g、苏梗10g、冬瓜仁20g、胆南星10g、生甘草6g、焦白术10g、土鳖虫10g、红花6g。14剂，水煎服，每日1剂，分3次服。二诊:上症好转，近两周左侧颈部新发少量痤疮，原痤疮灶颜色转黯，未见分泌物，未诉胃脘不适及干呕，纳眠可，二便常。舌质暗红，苔白，根部略厚，脉弦。守上方再进14剂，水煎服，每日1剂，分3次服。 按:目前中医对痤疮病因病机的认识多责之痰、热、郁，手少阳三焦经支脉从膻中分出上行于颈侧，足少阳胆经外眦部支脉由颈侧下行，两侧颈项痤疮，观色泽及分泌物属湿重于热，为痰湿郁阻少阳经的表现。痰湿蕴阻，气机不畅，影响脾胃生化，胃气上逆则发为干呕。患者舌质暗红，苔白厚，为痰浊内蕴，有化热之兆《伤寒例》指出“尺寸俱弦者，少阳受病也”，此处脉弦正提示少阳经脉不利。方用柴胡温胆汤加减，柴胡、黄芩、法夏取小柴胡之义和解少阳，考虑已有热兆，故倍用黄芩去竹茹、茯苓，加茵陈、冬瓜仁、胆南星、夏枯草，此取温胆汤之义清热利湿，化痰散结又加郁金、苏子、苏梗、焦白术健脾行气配伍土鳖虫、红花化瘀通络，乃以防久病入络、气血郁滞，“已病防变”的预先用药。
肢痹、舌痹案
某，男，66岁。初诊:肢麻、舌麻20余年。20余年前无明显诱因出现舌麻、肢麻，口苦，纳眠可，大小便正常。既往有高血脂症病史6年。舌质暗红，苔白干，脉滑。该患者辨证为痰热内蕴，胆火内郁，少阳枢机不利，故肢麻、舌麻。方用柴胡温胆汤，组方如下:柴胡10g、黄芩20g、郁金10g、法夏10g、陈皮10g、竹茹10g、丹参20g、川芎10g、僵蚕10g、土鳖虫10g、滑石20g、生甘草6g。二诊:诉眼睛干痒，余症较前好转。舌质红绛，苔薄根腻，左脉细滑。上方加密蒙花20g、夏枯草20g、决明子20g、牡丹皮20g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。 按:本案病机辨为痰热内蕴，胆火内郁，少阳枢机不利。李东垣云:“麻木，气不行也”，痰热互结，少阳经脉不利，气、血、津液均运行受阻，舌麻、肢麻责之气血不能荣养，苔白干则为痰湿兼津液失于濡润之象。足少阳胆火上炎，其味上溢则口苦。舌质暗红，脉滑，既往有高血脂症病史6年，均为痰热内郁之象。方用柴胡温胆汤加减，方中柴胡、黄芩、法夏、郁金取小柴胡和解少阳、疏利气机陈皮、竹茹、滑石、生甘草取温胆汤之义清热利湿 此外加僵 蚕祛风化痰、土鳖虫活血散瘀通经，增强推动之力，使气血运行。二诊患者诉眼睛干痒，舌质转为红绛，乃热象略盛，苔薄根腻，湿热较前稍去，故在原方基础上加用夏枯草、牡丹皮、密蒙花、决明子清热凉血明目。
眩晕、胃痞案
某，女，68岁。初诊:头晕，胃脘痞满3年。3年前无明显诱因出现头晕，视物昏花，易流泪，胃脘痞满，食量减少，厌油，大小便常。既往有颈椎病。舌质淡红，苔黄厚，脉缓。该患者辨证为痰热蕴阻，少阳枢机不利，胆胃不和，故头晕、脘痞。方用柴胡温胆汤加味，组方如下:柴胡10g、黄芩15g、郁金15g、法夏10g、陈皮10g、炒白术10g、菊花10g、枸杞子15g、枳壳10g、瓦楞子10g、海螵蛸10g、决明子10g、焦三仙各10g、葛根20g。二诊:诉双下肢麻木乏力，食欲稍差，进食后胃脘痞满，余症较前好转。舌质淡红，苔黄厚，脉缓。上方加川牛膝20g、补骨脂20g、威灵仙20g、土鳖虫10g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。 按:本案以痰热蕴阻，少阳枢机不利，胆胃不和为主要病机。痰热蕴阻少阳，故见苔黄厚，经气不利，上犯清阳故头晕，上干清窍则视物昏花、易流泪。《灵枢》“邪在胆，逆在胃”指出胆、胃之间的乘侮关系，少阳痰湿郁阻，胆气犯胃，木旺乘土，则可出现胃脘痞满、食量减少、厌油之胃痞表现，方用柴胡温胆汤加减，苔黄厚而脉缓，兼见痞满症状，故改茯苓为炒白术，侧重健脾燥湿而非利水渗湿加菊花、枸杞子、决明子养肝明目加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，加焦三仙开胃醒脾考虑颈椎病病史加葛根舒经。二诊患者停药两周后复诊，诉双下肢麻木乏力，余症较前好转，舌脉同前，故加用川牛膝、土鳖虫逐瘀通经，通利关节，补骨脂温肾助阳，威灵仙祛风通络。
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