胰岛素是由51个氨基酸(药师推荐哺乳期妈妈用酮康唑洗剂，竟引发了一场争议)

来源：药评中心 作者：子衿 / 安徽六安市中医院

同行的一位亲戚正处于哺乳期，因头皮屑严重试用多种洗发剂无效，打电话咨询。同事推荐她试用酮康唑洗剂，结果引发了哺乳期是否可以使用酮康唑洗剂的争议。

大家对哺乳期用药的安全性格外关注是可以理解的。处在哺乳期，对于可用可不用的药物，一般都选择不用。但是，药品存在的意义就是使患者更好的适应社会，感受生活的美好。

那么，哺乳期妇女使用酮康唑洗剂究竟是否安全？

一、酮康唑洗剂可否用于治疗“头皮屑”？

头皮屑几乎每个人都有，引发头皮屑的“元凶”是一种真菌（马拉色菌），它以头皮中的脂肪为食，刺激皮肤，造成成片的细胞像雪花状脱落。

酮康唑洗剂是以酮康唑为主要成分的皮肤外用药物，对马拉色菌有极强的抑制、杀灭作用，可用于用于治疗头皮糠疹（俗称头皮屑）、局部性花斑糠疹、脂溢性皮炎。

二、哺乳期使用酮康唑洗剂是否安全？

1、酮康唑的毒性大小

酮康唑有较大的肝毒性。约10%的患者在口服酮康唑后出现无症状性的转氨酶升高，国内外均有口服酮康唑引起肝衰竭死亡的病例。目前很多国家已停止使用酮康唑口服制剂。

2、酮康唑可否进入乳汁

药物从母体血液到乳汁，必须经过血乳屏障。分布到乳汁的药量取决于药物的理化性质、蛋白结合率、半衰期等。

脂溶性高的药物易分布到乳汁。例如地西泮（安定）可分布到乳汁中，而且半衰期20~70小时，因此哺乳期避免服用。

乳汁pH值低于血液pH值，酸性药物不易进入乳汁中。例如阿莫西林不易进入乳汁，哺乳期可以服用阿莫西林。

只有游离状态的的药物才可以通过血乳屏障。酮康唑的血浆蛋白结合率≥99%，因此不易分布至乳汁中。

3、酮康唑在乳儿胃肠道中的吸收

药物随乳汁进入婴儿胃肠道，并经胃肠道吸收后进入血液中。

胰岛素是由51个氨基酸组成的肽类药物，胰岛素口服不吸收，因此可以安全地用于哺乳期妇女。

红霉素乳汁中浓度约为血中药物浓度的1/2，而且有一定的肝毒性，哺乳期妇女可以服用克拉霉素和阿奇霉素，但需慎用红霉素。

酮康唑可分布至乳汁中，在胃肠道中的吸收差异很大，而且随胃内pH的降低而增加。乳儿胃液酸度较低，胃排空慢，可能促进酮康唑的吸收。

4、通过乳汁摄入的酮康唑剂量

酮康唑洗剂常用规格为2%×100mL/瓶，治疗头皮屑时的每次用量约为5mL（含酮康唑100mg）。

在头皮处外用酮康唑洗剂时，检测不出血浆中的酮康唑；但身体其他部位外用酮康唑可以透皮吸收。

已有研究结果显示，外用1~3%酮康唑溶液（含有氮酮）2小时，约有1.3%的酮康唑可以透皮吸收。

假设透皮吸收的酮康唑全部进入血液中，血中酮康唑浓度=酮康唑含量x透皮吸收率÷血液总容积=100mg×1.3%÷5000mL=0.00026mg/mL。

再假设药物在乳汁中的浓度等于血中的浓度。婴儿通过乳汁摄入的剂量=乳汁药物浓度×每天摄入乳汁量=0.00026mg/mL×150mL/kg.d=0.039mg/kg.d

也就是说，在比较极端的情况下，婴儿每天通过乳汁摄入酮康唑的量为0.39mg/kg。

美国儿科学会推荐儿童的给药剂量为3.3~6.6mg/kg，每日一次。

因此，哺乳期妇女使用2%的酮康唑洗剂，每次5ml，每周使用2次，连续使用不超过1个月，对乳儿的影响比较小。

特别提醒：

使用酮康唑洗剂，每次都应清洗干净，避免胸部残留。

复方酮康唑乳膏、复方酮康唑发用洗剂含有糖皮质激素（丙酸氯倍他索），妊娠期和哺乳期妇女禁用。

三、哺乳期药物分级

最简单的方法是查阅酮康唑哺乳分级。

美国临床药理学家、儿科学教授Hale博士将哺乳期药物分为5级。这种分级方法是目前世界比较认可，且被普遍接受的药哺乳期药物安全分类方法（见下表）。

部分药品的说明书会标识哺乳期分级。标识为L1、L2级的药品对乳儿的影响较小，哺乳期妇女可以使用；标识为L3、L4级，则需在专业的药师或医师的指导下使用。L5级的药物则是禁止使用。

口服酮康唑和外用2%酮康唑乳膏的哺乳期分级L2，因此可用于哺乳期妇女。

四、哺乳期合理使用药物

哺乳期妇女无论使用什么药物，最后都可都可在乳汁中检测到药物的存在，但转运至乳汁中的药物量有限，一般不超过哺乳妇女日用药量的1%-2%。

但是部分药物有严重不良反应，如青霉素类药物可致“过敏性休克”，阿米卡星和庆大霉素等可“一针致聋”，氧氟沙星对“乳儿有骨关节损害”，需要在医生指导下使用。

部分药物对儿童有特殊毒性，如磺胺类药物可致“新生儿黄疸”，氯霉素可致“灰婴综合征”，激素类药物可抑制“乳儿生长发育”，哺乳期妇女禁用。

即使再安全的药物，用药时间尽量选择在哺乳刚结束时，并尽可能与下次哺乳时间间隔4小时，以避开乳药高峰。

温馨提示：

具有抗多巴胺作用的药物可促进乳汁分泌：如吩噻嗪、氟哌啶醇、舒必利、利培酮、甲基多巴、多潘立酮、甲氧氯普胺等。临床上也常用多潘立酮和甲氧氯普胺对哺乳期妇女进行催乳。

具有促进多巴胺作用的药物可抑制乳汁分泌：苯丙胺、利尿药、溴隐亭、卡麦角林、麦角新碱、培高利特等。由于心血管方面存在的不良反应，美国FDA已禁止溴隐亭用于停止泌乳。

参考文献

[1]Dandruff：assessment and managemen

[2]药物与母乳喂养

[3]微生态和皮肤屏障与头皮屑

[4]临床药理学

[5]哺乳期母亲用药对婴儿安全性影响的研究进展

[6]Lactation medication guide

[7]Epilepsy and recommendations for breastfeeding

[8]Antiepileptic drugs and breastfeeding

[9]用多波长面积积分法对氮酮促进酮康唑透皮吸收的研究