直链氨基酸哪里有(糖尿病患者、饮食治疗及护理，预防或延缓糖尿病并发症的发生)

一、概述

糖尿病饮食治疗是糖尿病综合治疗管理的基石，也是糖尿病疾病发展各阶段预防与控制必不可少的措施。2010年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国糖尿病医学营养治疗指南》中指出：糖尿病医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的意义在于有效降低血糖、降低血脂及低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）等风险因素；减轻体重和降低血压、预防糖尿病的发生、治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生。

二、饮食治疗的原则及意义

【饮食治疗的原则】

1．合理控制总能量

它是糖尿病饮食治疗的首要原则。总能量的多少根据年龄、性别、身高、体重、活动量大小、病情、血糖、尿糖以及有无并发症确定（表2-2-1）。每周测量体重一次，并根据体重的变化及时调整能量供给量。能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。

表2-2-1　糖尿病患者营养摄入原则

2．保证碳水化合物的摄入

碳水化合物是能量的主要来源。在其充足的状态下，可减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮症发生。碳水化合物供给量占总能量的50%～60%为宜。碳水化合物过多会使血糖升高，增加胰岛负担。食物血糖指数（glycemic index, GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。

欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。低GI食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。低GI饮食可降低糖尿病患者的血糖。另外，碳水化合物中红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量很高，不能随意进食，需与粮食交换。糖尿病患者应严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄入。

3．限制脂肪和胆固醇

有研究表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。因此，膳食脂肪摄入量应适当限制，占总能量的20%～30%，饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每天总能量比不超过10%。对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂，如猪油、牛油、奶油，但鱼油除外；富含单不饱和脂肪酸的油脂有橄榄油、茶籽油、花生油、各种坚果油等；而植物油一般富含多不饱和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花籽油等，但椰子油和棕榈油除外。胆固醇摄入量应少于每天300mg，合并高脂血症者，应低于每天200mg。因此，糖尿病患者应避免进食富含胆固醇的食物，如动物内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物。

4．适量的蛋白质

糖尿病患者蛋白质供给量与正常人接近，为0.8～1.2g/（kg?d），占总能量的15%～20%。膳食中的蛋白质分为植物蛋白质和动物蛋白质，应有1/3以上的蛋白质为优质动物蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为0.6～0.8g/（kg?d），并以优质动物蛋白为主，限制主食、豆类及豆制品中植物蛋白。有研究表明大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险。

5．充足的维生素

流行病学研究显示，接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素的缺乏。1型糖尿病患者常存在维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C、维生素D、维生素E等缺乏；2型糖尿病患者则以B族维生素、β-胡萝卜素及维生素C缺乏最为常见。因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。补充B族维生素（包括维生素B1、维生素B2、维生素PP、维生素B12等）可改善患者的神经系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变，供给足够的维生素A可以弥补患者难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷；充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强患者体内已减弱的抗氧化能力。

6．合适的矿物质

调查研究发现，锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有密切关联。比如血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变；钙不足易并发骨质疏松症；锌与胰岛素的分泌和活性有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，糖尿病患者应均衡饮食，在日常生活中可适当补充含多种微量元素的营养制剂，保证矿物质的供给量满足机体的需要。但应限制钠盐摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。

7．丰富的膳食纤维

膳食纤维能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘等。膳食纤维又可根据其水溶性分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维。前者包括纤维素、木质素和半纤维素等，存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶部，可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触，减慢淀粉类的消化吸收，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软化粪便；后者包括果胶、豆胶、藻胶、树胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多，在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶，从而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用。膳食纤维不宜摄入过多，否则影响矿物质的吸收，建议膳食纤维供给量每天20～30g（图2-2-1）。

图2-2-1　食物金字塔

【饮食治疗的意义】

1．纠正代谢紊乱 糖尿病患者由于体内葡萄糖难以进入组织细胞被利用，使机体分解自身的蛋白质、脂肪来提供人体所需的能量；同时胰岛素不足使体内蛋白质和脂肪合成减少，机体出现负氮平衡、血脂增高。通过合理的平衡膳食，可以纠正糖、脂代谢紊乱，补充优质蛋白质及预防其他必需的营养素缺乏。

2．减轻胰岛β细胞的负荷 糖尿病患者长期稳定的高血糖状态导致胰岛β细胞不可逆受损，通过合理的饮食可减少胰岛β细胞的负担并帮助恢复部分功能。

3．防治并发症 个体化的糖尿病饮食治疗，并在疾病各阶段提供适当、充足的营养素，能有效防治糖尿病并发症的发生与发展。

4．提高生活质量，改善患者整体健康水平。

5．为1型糖尿病或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者制订合理膳食，满足其在特定时期的营养需求。

6．对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖）提供合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。

三、制订饮食计划

有研究提示，短期坚持糖尿病饮食治疗，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3～6个月后出现显著下降（0.25%～2.90%)。1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1%。由于患者的饮食受年龄、性别、病程、文化风俗、地域差异等因素的影响，制订个体化、符合病情及风俗、尊重个人喜好的饮食计划尤为重要。制订饮食计划步骤包括营养评估、计算总热量、营养分配。

【营养评估】

通过对糖尿病患者进行营养状况评估，初步判断营养状况，从而为确定营养治疗方案提供依据。营养状况评估一般包括膳食调查、体格检查、临床检查和实验室检查四个部分。

1．膳食调查是基础的营养评估方法，其内容包括调查期间被调查者每天摄入食物的品种、数量；分析其摄入营养素的数量、来源，比例是否合理，能量是否充足，供能营养素比例是否合理；分析饮食结构和餐次分配是否合理等。膳食调查的方法有定量和定性两大类。定量调查包括询问法、记录法、化学分析法等，其中询问法主要包括24小时膳食回顾法和饮食史法，记录法包括称重法、记账法等，另外还有食物频率法。

2．体格检查可以反映患者的营养状况，发现营养不良，尤其是蛋白质-能量营养不良，并评价营养治疗的效果。身高、体重是临床常用的营养状况评估指标，而体质指数（body mass index，BMI）是目前最常用的方法，是评价肥胖和消瘦的良好指标。BMI的计算公式为：

BMI正常或处于边缘值的患者，这种情况下可以用腰/臀比（waist-hip ratio，WHR），即腰围与臀围的比值。与BMI等指标结合，判断患者营养状况和疾病风险。我国的WHR参考值是男性＜0.9，女性＜0.8。超过此值者称为中央性（内脏型、腹内型）肥胖。

3．临床检查包括询问病史、主诉、症状及寻找与营养状况改变有关的体征。检查时通常要注意头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管、消化、神经等系统。

4．实验室检查是借助生理、生化实验手段评价营养状况的临床常用方法。通过对血液、尿液中营养素、营养素代谢产物、其标志物含量、与营养素有关的血液成分或酶活性的测定可及时发现患者的生理、生化改变，并制订合理的治疗方案，预防营养不良的发生。

【计算总热量】

1．理想体重的计算 目前常用的公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105。在理想体重±10%以内均属正常范围，小于-20%为消瘦，大于20%为肥胖。国际上多采用BMI来评估患者的体型，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。中国成年人BMI：18.5～24为正常；少于18.5为体重过轻；超过28为肥胖。

2．根据理想体重和劳动强度热量级别（表2-2-2），计算出每天摄入总热量。

每天所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量

表2-2-2　劳动强度热量级别

摘自：中国糖尿病教育与管理指南（2010年）

【营养分配】

1．营养分配原则

糖尿病患者至少一日3餐，将主食、蛋白质等均匀分配，并定时定量。可按早、午、晚各占1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖的患者，可在三顿正餐之间加餐。加餐时间可选择为上午9～10点，下午3～4点和睡前1小时。加餐食物的选择方法：①可从正餐中匀出25g主食作为加餐或选用100g苹果等水果，但上一餐要扣除主食25g；②选择一些低糖蔬菜，如150～200g黄瓜或西红柿；③睡前加餐除扣除主食外，还可选择125ml牛奶或50g鸡蛋、100ml豆浆等蛋白质食物，以延缓葡萄糖的吸收，有效预防夜间低血糖。

2．食物交换份法

为达到均衡合理膳食，方便糖尿病患者进行日常食品的替换，目前多采用食物交换份法。食品交换份法是将食物按照来源、性质分成四大类（谷薯类、菜果类、肉蛋类及油脂类），八小类（谷薯、蔬菜、水果、肉蛋、豆类、奶制品、坚果及油脂类）。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的，即每份食物供能90kcal。但需注意，同类食物之间可以互换，非同类食物之间不得交换。部分蔬菜、水果可与谷薯类互换。

3．举例

张女士，49岁，身高160cm，体重53kg，银行职员（轻体力劳动），糖尿病2年，目前采用口服降糖药治疗。

（1）计算张女士的理想体重：

理想体重=身高（cm）-105=160-105=55kg

（2）体型评价：

理想体重55kg，实际体重53kg，（53-55）/ 55×100%=-3.6%，属正常体型。

（3）计算每天所需要的总热量：

查表2-2-2，轻体力活动者每天每公斤标准体重需30kcal。55kg×30kcal=1650kcal。

（4）确定碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量：

碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占总能量的50%～60%、15%～20%、20%～30%。每克碳水化合物、蛋白质和脂肪分别产生4kcal、4kcal、9kcal的热量。①碳水化合物供给量：（1650×50%～60%）÷4=206～247g；②蛋白质供给量：（1650×15%～20%）÷4=61～82g；③脂肪供给量：（1650×20%～30%）÷9=36～55g。

（5）餐次分配：

根据本例患者的饮食习惯，主食量三餐分配比例为1/5、2/5、2/5。

四、饮食治疗的注意事项

【饮酒】

1．乙醇可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。一个乙醇单位可提供377kJ的热量，饮酒的同时摄入碳水化合物更容易使血糖明显增高，因此在饮酒时应减少碳水化合物的摄入。

2．有研究报道，持续过量饮酒（每天3个或3个以上乙醇单位）可引起高血糖。乙醇的摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性，为此不推荐糖尿病合并肥胖、高甘油三酯血症、肾病及糖尿病妊娠患者饮酒。

3．如要饮酒，《中国糖尿病医学营养指南》推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个乙醇单位，男性每天不超过2个乙醇单位。1个乙醇单位大约相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒。建议每周不超过2次饮酒。

【水果】

水果中富含膳食纤维和维生素，糖尿病患者在血糖平稳情况下，如空腹≤7mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L，HbA1c≤7.5%，可适量摄入水果。一般在两餐之间加水果，血糖波动大的患者可暂不食用水果。水果中的碳水化合物含量为6%～20%，因此进食水果要减少主食的摄入量。

【特殊情况下的饮食治疗】

1．糖尿病合并肾病

出现显性蛋白尿起即需适量限制蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8g/（kg?d）。从肾小球滤过率下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/（kg?d），并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg?d）。

2．糖尿病视网膜病变

忌吃辛辣食品，如生姜、生蒜等。另有研究报道牛磺酸具有较强的抗氧化活性，适量补充可以提高视神经传导及改善视觉功能。

3．糖尿病合并肝功损害

已有非乙醇性脂肪肝的患者应在营养评估下制订个体化饮食计划进行减重；合并肝功能不全的患者应供应热量35～40kcal/（kg?d），蛋白质0.8～1.0g/（kg?d）；肝硬化或肝性脑病的患者，可给予适量的直链氨基酸。

4．糖尿病合并高血压

平衡饮食、适量运动有益于血压的控制，每天盐摄入量<3～5g，钠<1700mg。

5．糖尿病合并神经病变

维生素是治疗糖尿病神经病变最基本、应用最早的药物，糖尿病合并神经病变时可运用维生素B12改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍。

6．糖尿病合并高尿酸血症

由于嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关，因此糖尿病合并高尿酸血症的患者应限制高嘌呤类食物，如：海鲜、动物内脏、肉汤、酵母等。

【烹调方式】

糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、凉拌等烹调方式。