复方氨基酸氨基酸(外科营养支持病人的护理——肠外营养)

复方氨基酸氨基酸

肠外营养的护理参考文献

肠外营养

一、定义

1、肠外营养是经挣脉途径提供营养素的营养支持方式；

2、所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养；

3、适应证：

（1）、需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的病人，包括预计1周以上不能进食；

（2）、因胃肠道功能障碍、不能耐受肠内营养者；

（3）、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量者。

二、肠外营养剂

1、葡萄糖

（1）、是肠外营养的主要能源物质，供给量3~3.5g/( kg·d )，供能约占总热量的50%。

（2）、高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入；

（3）、人体利用葡萄糖的能力有限，应激状态下其利用率降低，过量或过快输入可导致糖代谢紊乱，甚至引起脂肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源；

（4）、葡萄糖代谢依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人须补充外源性胰岛素，并按血糖监测结果调整使用剂量。

2、脂肪乳剂

（1）、是肠外营养的另一种重要能源，还可提供必需脂肪酸维持细胞膜结构， 剂量为 0.7~1.3g甘油三酯／( kg · d )，供给机体总热量的30%~40%；

（2）、因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输入，但输注速度不宜过快，应先从 1ml / min 开始（<0.2g/ min )；

（3）、临床常用的脂肪乳剂有2类：①由长链甘油三酯构成；②由等量物理混合的长链及中链甘油三酯构成。

3、复方氨基酸

（1）、是肠外营养的唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为1.2~1.5g/( kg·d )，严重应激、创伤时可增至1.5~2.0g/( kg · d )；

（2）、输注时应同时提供足量非蛋白热量以保证氨基酸能被机体有效利用；

（3）、复方氨基酸溶液有2类：

①、平衡氨基酸溶液：含有8种必需氨基酸及8~12种非必需氨基酸，组成比例符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人；

②、特殊氨基酸溶液：针对某一疾病的代谢特点设计配方，兼有营养和治疗双重作用。

（4）、在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对条件必需氨基酸谷氨酰胺的需求远远超过了内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能。目前已有谷氨酰胺双肽制剂用于肠外营养，适用于严重的分解代谢状况。

4、电解质

（1）、可补充钾、钠、氯、钙、镁及磷，以维持水电解质酸碱平衡；

（2）、保持人体内环境稳定；

（3）、维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性。

5．维生素

（1）、水溶性维生素：在体内无储备，肠外营养时应每日给予；

（2）、脂溶性维生素：在体内有一定储备，禁食时间超过2~3周才需补充。

6．微量元素

（1）、复方微量元素静脉用制剂，含人体所需锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、碘9种微量元素；

（2）、短期禁食者可不予补充，全肠外营养超过2周时需给予补充。

三、肠外营养液的输注

（一）、输注途径

可经周围静脉或中心静脉2种途径给予。临床上选择肠外营养途径时，须考虑营养液渗透压、预计输注时间的长短、既往静脉置管史、拟定穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等因素。

1、经周围静脉肠外营养支持（PPN）

（1）、优点：技术操作较简单、并发症较少；

（2）、适用于肠外营养时间＜2周、部分补充营养素的病人。

2、经中心静脉肠外营养支持（CPN）

（1）、包括经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，以及经外周置入中心静脉导管（PICC）途径，需有严格的技术与物质条件；

（2）、适用于肠外营养时间＞10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高 （超过900mOsm/ L）的病人。

（二）、输注方式

1、全营养混合液（TNA）输注 系将各营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一（AlO）营养液。

其优点是：

（1）、多种营养成分搭配更合理，降低代谢并发症的发生率；

（2）、混合后降低了高浓度葡萄糖的渗透压和刺激性，可经周围静脉输注；

（3）、单位时间内脂肪乳剂输入量少于单瓶输注，可避免因脂肪乳剂输注过快引起的副作用；

（4）、使用过程中无需排气及更换输液瓶，简化了输注步骤；

（5）、全封闭的输注系统减少了污染和空气栓塞的机会。

2、单瓶输注

（1）、不具备全营养混合液输注条件时，可采用单瓶输注；

（2）、由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。

四、护理措施

（一）、合理输注

合理安排输液顺序和控制输注速度：

1、对已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液；已有电解质紊乱者，先予纠正；

2、输注速度不超过200mI/ h ，常连续匀速输注，不可突然大幅度改变输液速度；

3、根据病人24小时出入水量，合理补液，维持水电解质、酸碱平衡。

（二）、定期监测和评价

1、最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3日后视情况每周测1~2次；

2、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等营养指标及肝肾功能每1~2周测定1次，每周称体重，有条件时进行氮平衡实验，以动态评价营养支持的效果和安全性。

（三）、并发症的护理

1、置管相关并发症

(1）原因：与静脉插管或留置有关。

(2）表现：病人出现气胸、血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞等。

(3）护理：置管并发症重在预防，因此必须做好静脉导管护理：

①、掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范；

②、妥善固定静脉导管，防止导管扭曲、移位，每班查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接；

③、在静脉穿刺置管、输液、更换输液瓶（袋入冲管以及导管拔除过程中，应严格遵守操作流程，防止空气进入血液，引发空气栓塞；

④、在应用不相溶的药物或液体前、后采用脉冲式冲管，确保导管畅通，如果导管堵塞不能再通，不可强行推注通管，应拔除或更换导管；

⑤、停止输注时采用脉冲式正压封管技术，防止回血凝固致导管堵塞。

2、感染

(1）、导管性脓毒症

1）、原因：与输入液污染、插管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于导管有关。

2）、表现：病人发热、寒战，局部穿刺部位红肿、渗出等。

3）、护理：

①、管道维护：穿刺24小时后消毒置管口皮肤，更换透明敷贴并注明时间，以后每周至少更换1次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。

②、规范配制和使用全肠外营养混合液：配制过程由专人负责，在层流环境、按无菌操作技术要求进行；配制过程符合规定的程序，按医嘱将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌，保证混合液中营养素的理化性质保持在正常状态；营养液现配现用，不得加入抗生素、激素、升压药等；全肠外营养混合液在24小时内输完，暂时不用者保存于4℃冰箱内，输注前0.5~1小时取出置室温下复温后再输。

③、处理：怀疑出现导管性脓毒症者，应做营养液细菌培养及血培养；更换输液袋及输液管；观察8小时后仍不退热者，拔除静脉导管，导管尖端送培养；24小时后仍不退热者，遵医嘱用抗生素。

(2）、肠源性感染：

①、与长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。

②、当病人胃肠功能恢复，应尽早开始肠内营养。

3、糖代谢紊乱

(1）、高血糖和高渗性非酮性昏迷： 较常见。当血糖浓度超过40mmoL/ L 可致高渗性非酮性昏迷。

1）、原因：与外科应激病人对葡萄糖的耐受力及利用率降低、输入葡萄糖浓度过高、速度过快有关。

2）、表现：病人出现血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱和神志改变等。

3）、护理：

①、预防：葡萄糖的输注速度应小于 5mg /( kg · min )。

②、处理：一旦血糖异常升高，立即报告医师，停止输注葡萄糖液或含大量糖的营养液；静脉输注低渗或等渗盐水以纠正高渗环境，内加适量胰岛素以降低血糖，但应避免血浆渗透压下降过快引发急性脑水肿。

(2）、低血糖： 因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液，此类并发症已少见。

1）、原因：外源性胰岛素用量过大，或高浓度葡萄糖输入促使机体持续释放胰岛素，若突然停止输注葡萄糖后可出现低血糖。

2）、表现：病人出现脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克。

3）、护理：一旦发生应协助医师处理，推注或输注葡萄糖溶液。

4、肝功能异常

(1）、原因：主要是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，其他相关因素包括必需脂肪酸缺乏、长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗，以及肠黏膜屏障功能降低、内毒素移位等。

(2）、表现：病人出现转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等。

(3）、护理：肠内营养是预防和治疗肝脏损伤最有效的措施，一旦出现肝功能异常和淤胆应设法改用肠内营养。

5、血栓性静脉炎 多发生于经周围静脉肠外营养支持。

(1）、原因：

①、化学性损伤：静脉管径细小时，血流缓慢，输入的高渗营养液不能得到有效稀释，导致血管内皮受损；

②、机械性损伤：静脉穿刺针或留置的导管对血管壁的摩擦刺激引起损伤。

(2）、表现：局部红肿，疼痛，可触及痛性索状硬条或串珠样结节等。

(3）、护理：一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐渐消退。

（四）、健康教育

1、相关知识

（1）、告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度；

（2）、告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时将导管脱出。

2、尽早经口摄食或肠内营养 当病人胃肠功能恢复或允许摄食情况下，鼓励病人经ロ摄食或行肠内营养，以降低和防治肠外营养相关并发症。

3、出院指导制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。

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