医疗一直都是我们关注的话题，也是国家非常重视的民生问题。

看病难、看病贵犹如一座隐形大山，随时可能压垮一个家庭。

11月9日，一年一度的国家医保目录准入谈判在北京石景山召开。

2021年医保谈判共用时3天，分设4个会议室。据健康界在现场的不完全统计，谈判首日，共有来自翰森制药、海思科、罗氏、石药、默沙东、海正、江苏艾迪、宜昌人福、恒瑞、诺和诺德、吉利德、山东泰邦、扬子江、GSK、歌礼、阿斯利康、东阳光药、诺华、中美华东、银谷制药等在内的20余家企业参与。

早在今年7月，国家医疗保障局公布相关名单，共有271个药品通过初步形式审查。

谈判的目的有两个：

一是压价，尽最大努力降低药品价格；

二是药品进入医保目录，这样老百姓用药是可以享受报销。

不得不说，随着国家的重视，医疗政策改革解决了老百姓很多看病方面的问题。

然而，老百姓看病难、看病贵的问题还没有完全解决！

很多人以为，有了医保就可以高枕无忧了，但是家里有人看过病住过院的朋友应该都知道，医保的限制仍然很大！

就拿生病买药这件事来说，很多药医保是不能报销的！

今天我们就来聊聊这个话题。

一、近98%的药品需要我们自费

2020年1月1日，最新版的医保目录正式实施。

最新的这次目录，药品有增有减。增加了很多常用的基础药物，像糖尿病这种慢性病药物；减少了一些副作用大、价值不高的药物。

2020版国家医保目录， 药品总数共2800种，其中西药1426种，中成药1374种，目录内中药饮片为892种。

很多人看到这些数字其实没有感觉，以为医保目录很庞大！

但是佳佳查了一下国家药品监管局，最新数据显示，国产药品有165891种，进口药品4193种，总共170084种。

这样一算，医保里2800种药品，在我国所有药品中，占比仅仅只有1.64%。

其中98.36%的药品需要自费！

医保只报销甲类药和乙类药

在医保目录内的这2800种药品中，分为两类：甲类药、乙类药。

甲类药：可以全额纳入医保报销范围，之后按规定比例（80%）报销；

举例说明：

甲类药售价100元，医保报销80%，那么个人需要支付：

100元（药价）-医保报销的部分80%=20元；

乙类药：需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入医保报销范围，再按规定比例报销；

举例说明：

乙类药售价100元，自付20%，也就是20元需要自己出，剩下的80元走医保报销，80×80%=64元，这里的64元是医保报销的部分，剩余16元需要自付。

所以这款乙类药，有20+16=36元需要你自付，20元付现金，16元从个人医保账户扣除余额，64元由医保报销。

注：新版医保目录中，甲类药有640种，乙类药占2160种。

丙类药：不在甲类、乙类目录的都属于丙类药，全部自费。

这样总体来看，药物的报销非常有限。

二、哪些药医保不能报销？

1、外购药

有的药品虽然进了医保，但是在医院却买不到！患者们只能去外面的药店自费购买。

比如很多治疗癌症的特效药、靶向药，常常会出现医院买不到的情况。

这种在外面药店买的“外购药”，医保是不能报销的。

《我不是药神》里，很多人认识了格列宁，这是一种治疗血癌，也就是常说得白血病的药。当时一盒23500元，每月一盒，要不间断服药。

为什么医保目录里的药却不能报销？

很多人说，为什么进了医保的药，医院却不卖呢？

其实主要原因在于医院有医保控费和药占比的考核要求。

医保控费：我们可以理解为控制医保使用的额度。

医保的钱就那么多，国家必须协调和均衡好这个池子里面的资金。

每家医院都有固定的医保额度，如果医保目录内的高价药都从医院走，可能会影响到医院的额度分配。

药占比：也就是药品的使用占比，不能在所有的住院花费中占比太高。如果高价药都是从医院走，那么，肯定会挤占其他药品的额度。

早前，国家医保局就有发文，要求各地不得以“费用总控”、“药占比”等原因影响患者的合理用药需求，然而在实际生活中， 确实很难真正实现平衡。这就是为什么大家还会遇到明明是医保目录内的药，却无法报销的问题。

2、不符合适应症

所谓适应症，就是指治疗什么样的疾病。而用在药品上，则是指药物的治疗范围。

按照现行的医保目录，很多药品都是被限定了疾病范围的。也就是说，只有药用对了范围，医保才能报销。

比如抗肿瘤靶向药物奥拉帕利，医保支付限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”，虽然说明书上写了胰腺癌、乳腺癌也可以使用，但是这类患者如果要用这类要，只能自费了。

还有一些药物注明是治疗高血压，如果用于治疗其他疾病，比如说癌症，那么医保就不能报销。

3、超出用药时长

有的药品医保报销时会限定患者的用药天数或者是用药疗程。

比如，对HER2阳性的早期乳腺癌患者有很好的辅助效果的曲妥珠单抗就有明确的用药时长规定：医保支付不能超过12个月。如果患者用药需要超过1年以上，则只能自费。

另一款针对淋巴瘤的药品——利妥昔单抗在医保限定支付的范围内，支付不能超过8个疗程，一旦疗程超出，只能自费。

4、联合用药限制和人群限制

有的药品需要和其他药品一起服用才能发挥效果。而当几种药物一起联合使用时，医保可能只能报销其中一种药品的费用，另外的药品无法报销。

比如伊沙佐米和来那度胺均为医保乙类药品，二者联合使用时，医保仅可报销其中一种药品的费用。

还有些药物单独使用时医保不予支付，如水溶性维生素、脂溶性维生素I、脂溶性维生素II属于医保乙类药品，只有与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时医保才予支付。

此外，医保支付对使用人群也有限制。比如右旋布洛芬口服液，医保支付仅限儿童，成人不能报销。

5、药品成分限定

有些成分医保是不报销的，这意味着只要某款药品含有该成分，则通通无法报销。

比如很多药品的成分会含有“麝香”、“牛黄”，而含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品都是不能报销的。

值得注意的是，医保药品目录并非一成不变，国家不定期会进行调整。此外，不同地区的药品报销也会存在区别。

结束语

写这篇文章，目的是想让大家心里有个底：医保虽好，但是还是存在一定局限性。

小毛小病，医保能报销80%-90%，一旦比较严重的问题，医保报销比例可能也就30%-40%左右，你觉得够吗？

所以，社保+商保，才能让保障更加全面，才能从容面对。