尿素氮 肾衰 氨基酸
肌酐比尿素氮 肾前性
本文转载于微信公众号离床医学，作者啰嗦探案。
肾脏功能包括肾小球的滤过功能、肾小管的重吸收及分泌功能，血中肌酐和尿素氮通过肾小球滤过进入尿液排出体外，因此血清尿素氮、肌酐是评价肾脏滤过功能的指标。
血清尿素氮首先被作为肾功能的评价指标，但它不符合内源性肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）标志物的要求，当GFR减少到正常值的40%以前，尿素氮浓度升高缓慢，并且与外源性（蛋白质摄入量）与内源性（感染、肾上腺皮质激素的应用、胃肠出血等）尿素负荷的大小有关，更重要的是肾小管对尿素氮有明显的被动重吸收性。
肌酐基本符合内源性GFR标志物的要求，国内外仍用血清肌酐作为临床常规评估肾小球滤过功能受损的指标，但只有当GFR下降1/3～1/2时，血清肌酐才有明显变化，而且受性别、饮食、肌肉量等因素的影响。
因此，尿素氮、肌酐都不是评价肾功能的理想指标。
传统习惯一般把尿素氮、肌酐作为常规肾功能的检测项目，但因肾脏有强大的储备能力和代偿能力，在肾小球受损早期或轻度受损时，血中尿素氮、肌酐仍可维持在正常水平，只有在严重肾小球损害，一般肾小球滤过率降低50%以下时，血尿素氮、肌酐浓度才明显升高。
但实际上，检测肾功能一直是一个难题，至今都没有太好的办法解决。
肾功能检查不准确是常态
几十年来，尽管我们的检验方法在逐步改进，从改革开放前的尿素氮→再到肌酐→再到胱抑素C→再到肾小球滤过率，每一步都变得更加准确。
评价检测值和真实值的一致性，我们经常用到Kappa值：
Kappa值＞0.75，说明诊断结果一致性较好；
Kappa值处于0.4-0.75之间，说明诊断结果一致性一般；
Kappa值＜0.4，说明诊断结果一致性较差。
而肾小球滤过率，其Kappa值往往低于0.4，和真实值的一致性处于“较差”的程度，个别研究结果显示“一般”。
各项肾功能指标，更新换代
尿素氮是肾功能化验单上资格最老的老前辈，如今我们很少用不靠谱的尿素氮来代表肾功能了，曾经风光无限的“氮质血症期”这个词也很少用了。
现在用得最多的指标是老将肌酐。
但是肌酐有许多非肾性因素，比如肌肉含量、体育活动和饮食等，会导致它产生波动，靠谱的机构都在弱化它的影响。
年轻的胱抑素C，是一个较为准确的肾功能指标，自美国2001年批准胱抑素C检测，到如今整整20年时间，正当壮年。
胱抑素C体内生成恒定，仅通过肾脏排泄，所以不受许多非肾性因素影响。
人类胱抑素C的氨基酸系列和结构示意图
由于没有合适检测技术，一直未能广泛应用,直到1994年Kyhse Andersen J等报道的颗粒增强透射免疫比浊法（particle enhanced turbidmetric immunoassay）和1997年Finney H 等报道的颗粒增强散射免疫比浊法（particle enhanced nephelometic immunoassay），这两种方法都能够在自动生化分析仪上测定胱抑素C，而且快速稳定。
这样使胱抑素C可以更方便的应用于临床。
(A) 根据胱抑素C二聚体推出的胱抑素C的单体 (B) 在胱抑素C的结晶体中发现人类胱抑素C分子是八聚体
血清胱抑素C（Cystatin C，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种由120个氨基酸组成，分子量为13kDa的低分子量、碱性非糖化蛋白质。
CysC基因在包括肾、肝、胰、肠、胃、肺及胎盘等所有组织中持续地转录和表达。
CysC蛋白具有产生率及释放入血速率恒定，能自由通过肾小球滤过，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解，不和其他蛋白形成复合物等特点。
其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物。
人胱抑素家族目前由11种已明确的蛋白组成。胱抑素家族1由胱蛋白酶抑制剂A和B组成，是唯一的细胞内蛋白；胱抑素家族2由胱抑素C，D，E，F，S，SA和SN组成，它们主要是细胞外和/或细胞间转运蛋白；胱抑素家族3由高和低分子量的激肽原（Kininogen）组成，它们主要是血管内蛋白，除了是半胱氨酸蛋白酶的抑制剂外，它们也参与凝结过程和血管活性肽的产生。
人胱抑素超家族
Cys C是迄今基本满足理想内源性GFR标志物要求的内源性物质。
是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性高的指标。
可以代替：
① 复杂的全血检测；
② 24小时小便收集；
③ 体表面积和肌酐清除率的计算；
④ 患者受放射物质的照射。
高血压发病逐年增加，所致肾损害是常见并发症之一，早期干预，对改善高血压患者预后有重要意义，高血压病通过引起良性小动脉肾硬化而导致高血压慢性肾损害，在良性小动脉肾硬化出现临床症状以前，常规血液及尿液检查都正常的情况下，通过应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为高血压病的早期肾损害。
糖尿病肾损害是糖尿病严重的慢性微血管并发症，也是糖尿病患者的主要死因之一，有超过30%的患者发展为肾功能衰竭及需要肾透析，相关专家认为，与其他指标相比，CysC检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%，因此有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病患者中定期检测CysC浓度变化以观察其与糖尿病微血管病变的关系。
急慢性排斥反应或免疫抑制剂治疗的副作用是肾移植手术后的最大危害，较早检出肾功能的损伤程度，有利于及时采取干预措施，当移植肾发生急性肾排斥时，血清CysC的增高比血清Cr更明显也更早。
研究资料已表明，CysC是较血清BUN、Cr有更高的敏感性和特异性，对于评价肾小球滤过率有非常重要的价值，较多采用的颗粒增强免疫比浊法，技术已趋于成熟，操作简便，干扰因素少，对上述各种疾病的诊断及病情观察具有重要的临床意义。
有研究结果显示，健康成人血清胱抑素C随着年龄的增长其平均水平呈上升趋势，从而推断胱抑素C在评估老年人肾功能时较肌酐更有意义。
正常情况下，Cys C在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L (参考范围)。
当肾功能受损时，Cys C在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化。
肾衰时, 肾小球滤过率下降，Cys C在血液中浓度可增加10多倍；若肾小球滤过率正常,而肾小管功能失常时，会阻碍Cys C在肾小管吸收并迅速分解,使尿中的浓度增加100多倍。
肾小球滤过率是国际上公认的肾功能“金标准”，但遗憾的是，它经常只是一个戴着金标准帽子的傀儡。
因为大部分的地方，较少开展肾小球滤过率检查。
哪项指标反应肾功能更加准确？
毫无疑问是肾小球滤过率（内生肌酐清除率和肾小球滤过率的一致性较好）。
肾小球滤过率的检测方法有多种：菊粉清除率法，以及放射性核素双血浆法，是测定肾小球滤过率的金标准，但因为操作繁琐或价格昂贵，仅用于科研。
比较经济便捷的方法，是通过肌酐或胱抑素C来估算肾小球滤过率。相比来说，使用胱抑素C来计算肾小球滤过率，比使用肌酐来计算更准确。
综合来看，考虑到成本、操作量、检验条件等因素，使用胱抑素C来计算肾小球滤过率，可能是大部分情况下比较适合的肾功能检测方式。
尿素氮不靠谱，肌酐老矣，胱抑素C正当壮年，能否崛起？,肌酐比尿素氮 肾前性
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