非极性氨基酸与中性氨基酸(注意这些药物可以导致血钾升高)

可使血钾降低的药物

高钾血症应该是电解质紊乱。正常人体血清钾浓度为3.5~5.5 mmol/L，高于5.5 mmol/L，称为高钾血症。引起高钾血症的原因很多，本文主要对药物所致高血钾及其机制进行总结。

作者：黄磊 宁波市杭州湾医院

影响钾离子跨膜转运的药物

1. 氨基酸类药物

静脉注射天然(赖氨酸、精氨酸)和合成(?-氨基己酸)极性带正电荷的氨基酸均可诱导高钾血症。

极性带正电荷的氨基酸水解生成的氢氧根负离子多于氢正离子，为保持电荷中性，诱导钾从细胞内迁移到细胞外，从而使血清中钾离子升高。

2. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂治疗后，血清钾浓度适度升高，最低升高约0.3 mmol/L，终末期肾病患者的血清钾可升高1 mmol/L，甚至更多。非选择性β受体阻滞剂较心脏高选择性β1受体阻滞剂更易导致高钾血症。

β受体阻滞剂通过竞争性抑制β2受体使Na-K-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取。另外，还可以通过阻断交感神经对肾素释放的刺激作用，减少醛固酮合成。

3. 钙通道阻滞剂

有少数报道高钾血症与钙通道阻滞剂的使用有关，最常见于维拉帕米的使用。

血钾升高的机制主要有：①阻断钙离子通道，减少钾离子从细胞外向细胞内转运；②抑制醛固酮的合成及减弱醛固酮对血管紧张素II反应；③服用CCB后引起血流动力学不稳，影响心室功能，肾灌注下降。

4. 琥珀胆碱

琥珀胆碱为去极化型肌松药（骨骼肌松弛药），可引起血钾升高。

使用琥珀胆碱后，胞膜去极化引起细胞内负电荷减少，减弱钾外流的电荷屏障，使钾离子由细胞内转移至细胞外。严重烧伤、软组织损伤、腹腔内感染、破伤风、截瘫及偏瘫等患者，在琥珀胆碱作用下可引起异常的大量钾离子外流，导致血钾升高，产生严重室性心律失常甚至心搏停止。

5. 地高辛

治疗剂量的地高辛一般不会导致高钾血症，除非合并有其他因素导致体内钾平衡遭到破坏。当急性和慢性地高辛中毒时，均可引起血钾升高，甚至是致命性的高钾血症。

地高辛导致高钾血症与降低转运钾离子进入细胞内的Na-K-ATP酶活性有关。

6. 甘露醇

甘露醇主要用于治疗脑水肿、颅内高压及眼压升高,应用大剂量甘露醇（2 g/kg）可引起高钾血症。

血钾升高的机制主要有：①输注大剂量甘露醇后的高渗透压引起细胞内脱水，导致细胞内钾渗出，细胞外血清钾升高；②甘露醇引起红细胞脱水发生溶血，释放细胞内钾离子；③大剂量的甘露醇后，引起血容量增加，减少肾素分泌, 直接抑制RAAS的作用,钾离子排除减少，从而导致血钾升高。

影响醛固酮分泌的药物

1. ACEI/ARB 类

ACEI/ARB引起尿钾排除减少，血钾升高，主要与以下有关：①肾上腺醛固酮分泌不足；②引起肾小球后小动脉收缩减弱，导致钠和水向远端肾单位转运减少；③皮质集合小管功能异常。

中度至重度慢性肾功能不全、心力衰竭、糖尿病和老年患者，以及合并有引起醛固酮减少的疾病者，被认为是ACEI/ARB 引起高钾血症的高危人群。

2. 肾素抑制剂

阿利吉仑是新一代非肽类肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAAS系统，降低肾素活性，减少血管紧张素II和醛固酮的生成。

3. 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAID）通过抑制肾前列腺素，特别是PGE2和PGI2合成，导致肾素合成减少，进而影响随后的醛固酮合成，减少肾排钾，引起高钾血症。此外，NSAID可通过抑制远曲小管主细胞钾通道的开而减少肾排钾功能。NSAID还能降低肾血流量和肾小球滤过率，进一步损害钾的排泄功能。

4. 肝素类制剂

使用肝素或肝素类制剂后可出现血钾升高，甚至出现危及生命的高钾血症。

主要机制有：①肾上腺出血导致肾上腺机能不全；②肾上腺球状带的微观改变、超微结构异常，甚至萎缩，使血管紧张素II受体（AT2）的数量和亲和力下降，导致醛固酮的合成相对不足；③抑制醛固酮合成酶家族中的18-羟化酶，致使醛固酮的合成减少。

5. 钙调神经磷酸酶抑制剂

环抱素和他克莫司是能够引起器官移植受者，特别是肾移植患者高钾血症的免疫抑制药物。

醛固酮合成减少、抑制主细胞中Na-K-ATP酶活性、细胞内钾渗漏到细胞外液是钙调神经磷酸酶抑制剂引起高钾血症的主要机制。

引起肾小管对醛固酮作用产生耐药性的药物

1. 醛固酮受体拮抗剂

以螺旋内酯和依普利酮为代表的醛固酮受体拮抗剂，能够阻断存在于多个器官（肾、结肠和汗腺）的盐皮质激素受体。血清钾增加与剂量呈相关性，在治疗剂量下，螺内酯和依普利酮可使血浆钾平均升高0.2-0.3 mmol/L。

醛固酮受体拮抗剂引起的高钾血症的机制可能不仅限于抑制肾脏醛固酮受体，使肾排泄减少，还可能涉及部分由醛固酮介导的肾外机制，如结肠盐皮质激素受体被阻断，导致胃肠道钾分泌减少，可加剧高钾血症发生。

2. 保钾利尿剂

阿米洛利和氨苯蝶啶通过减少钠经主细胞腔膜的重吸收而减少钾分泌，从而引起钾从细胞内空隙向管腔运动的电梯度减少, 降低钾分泌的动力。

3. 甲氧苄啶、喷他脒

甲氧苄啶、喷他脒与阿米洛利的结构相似，因此，引起高钾血症的机制相似：竞争性抑制主细胞腔膜内的钠转运通道，通过减因钠向腔外运动而形成的腔内阴电荷，间接抑制钾分泌。另外，在肾皮质集合管基底外侧膜上，甲氧苄啶能够抑制Na-K-ATP酶活性，进一步降低肾脏排泄钾的能力。

4. 含钾离子制剂

处方钾制剂、食盐替代品、尿碱化剂拘椽酸钾、青霉素G、储存久的血液制品等，可使钾离子摄入过多，引起高钾血症。

图1 各类干扰肾素血管紧张素醛固酮系统的药物，导致高钾血症

其他药物

1. 两性霉素B

两性霉素 B 为多烯类抗真菌抗生素，它通过与真菌细胞膜上的固醇（主要为麦角固醇）结合，造成膜通透性改变，胞内容物流出而使真菌细胞死亡。两性霉素 B 也能结合机体细胞膜中的固醇（主要为胆固醇），这可能是机体有毒性的原因。

高浓度、快速输注大剂量的两性霉素B可引起机体细胞损伤，释放大量钾离子，同时真菌脓腔坏死组织中钾离子入血，也会引起高钾血症。

2. 抗肿瘤药

抗肿瘤药物（如羟基脲、唑来膦酸等）应用过程中肿瘤细胞坏死，可导致血钾升高。

3. 达比加群

文献报道，二尖瓣置换术、肾移植患者服用达比加群可引起高钾血症，这可能与低肾素醛固酮减少有关。

4. 甲磺酸萘莫司他

血钾升高与抑制上皮细胞钠离子通道有关。

5. 尼可地尔

血钾升高与过度激活K-ATP通道有关。

6. 奥曲肽

奥曲肽可抑制胰岛素释放，减少细胞对钾离子摄取。

7. 奥美拉唑

血钾升高的机制主要为：胃肠道分泌钾离子减少；抑制醛固酮合成。

8. 镇静类药物

丙泊酚、沙利度胺也有引起高钾血症的个案报道。

参考文献：

[1] Ben Salem C, Badreddine A, Fathallah N, et al. Drug-induced hyperkalemia[J]. Drug Saf, 2014, 37(9): 677-692.

[2] Zaleski M, Dabage N, Paixao R, et al. Dabigatran-induced hyperkalemia in a renal transplant recipient: A clinical observation[J]. J Clin Pharmacol, 2013, 53(4): 456-458.

注意！这些药物可以导致血钾升高,可使血钾降低的药物